Formularz wniosku na pobyt i korzystanie z infrastruktury Polskiej Stacji Polarnej Hornsund Opublikowano w dniu 22 lipca, 2022 Autor: Dagmara Bartniak Sekcja I Informacje o osobie składającej wniosek Imię (wymagane) Nazwisko (wymagane) Nazwa reprezentowanej Instytucji (wymagane) Adres email (wymagane) Telefon Dane do wystawienia faktury Instytucja Osoba fizyczna Nazwa instytucji: Adres instytucji: NIP: Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: Sekcja II Informacje dotyczące osób zgłaszanych do pobytu i korzystania z infrastruktury Stacji Imię (wymagane) Nazwisko (wymagane) Nazwa Instytucji Adres email (wymagane) Źródło finansowania (nazwa projektu / grantu / badań, etc.) Numer RIS Planowany okres pobytu w Stacji Od Do Dodaj zgłoszenie kolejnej osoby ZGŁOSZENIE DRUGIEJ OSOBY Informacje dotyczące osób zgłaszanych do pobytu i korzystania z infrastruktury Stacji Imię (wymagane) Nazwisko (wymagane) Nazwa Instytucji Adres email (wymagane) Źródło finansowania (nazwa projektu / grantu / badań, etc.) Numer RIS Planowany okres pobytu w Stacji Od Do Dodaj zgłoszenie kolejnej osoby ZGŁOSZENIE TRZECIEJ OSOBY Informacje dotyczące osób zgłaszanych do pobytu i korzystania z infrastruktury Stacji Imię (wymagane) Nazwisko (wymagane) Nazwa Instytucji Adres email (wymagane) Źródło finansowania (nazwa projektu / grantu / badań, etc.) Numer RIS Planowany okres pobytu w Stacji Od Do Sekcja III Informacje dotyczące planowanego wykorzystania infrastruktury Stacji Planowane wykorzystanie infrastruktury Stacji Infrastruktura Termin Planowany użytkownik (imię i nazwisko) Radiotelefon UKF Planowany okres Od Do Dodaj kolejny termin Planowany okres Od Do Dodaj kolejny termin Planowany okres Od Do Sztucer Planowany okres Od Do Dodaj kolejny termin Planowany okres Od Do Dodaj kolejny termin Planowany okres Od Do Pistolet sygnałowy Planowany okres Od Do Dodaj kolejny termin Planowany okres Od Do Dodaj kolejny termin Planowany okres Od Do Inny sprzęt i urządzenia Rodzaj i ilość Planowany okres Od Do Paliwo i oleje Rodzaj i ilość Planowany okres Od Do Dodatkowe uwagi: Administratorem danych osobowych osób wypełniających formularz jest Instytut Geofizyki PAN z siedzibą przy ul. Księcia Janusza 64 w Warszawie. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, a osobie podającej te dane przysługuje prawo dostępu, sprostowania i usunięcia danych, a także ograniczenia przetwarzania danych, wyrażenia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, wycofania zgody na ich przetwarzanie oraz złożenia skargi do organu nadzorczego ochrony danych osobowych. Kontakt z inspektorem ochrony danych osobowych Instytutu Geofizyki PAN możliwy jest poprzez e-mail: iod@igf.edu.pl. OŚWIADCZENIE Stosownie do postanowień art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych Dz. U. UE. L. 2016.119.1 z dnia 4 maja 2016 r.), niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Instytut Geofizyki Polskiej Akademii Nauk z siedzibą przy ul. Księcia Janusza 64 w Warszawie, podanych w celu złożenia formularza zgłoszeniowego na pobyt i korzystanie z infrastruktury Polskiej Stacji Polarnej Hornsund.
